前   言

        随着我国社会保障体系的不断完善、新一轮“医改”的不断深入推进，广州市社会医疗保险体系也不断发展壮大、日趋完善。长久以来，在市委市政府的关心重视、坚强领导和上级业务部门的支持帮助、有力指导下，在广大定点医疗机构的通力协助下，广州市社会医疗保险在近10年的运行中，不断变革，创新发展，使我市广大参保人得到了优质的社会医疗保障服务，保障了医保基金的安全，也得到了全市参保人和社会各界的认可。但随着参保人数不断增加，定点医药机构不断增多，新的医保政策不断出台，社会医疗保险经办模式随之面临前所未有的压力和挑战。尤为突出的是各定点医疗机构因各自的实际情况及历史原因，对本院的社会医疗保险业务有着不同的管理模式，使得社会医疗保险经办机构与各定点医疗机构共同推进经办模式改革、开展新的社会医疗保险就医服务时，因医院管理模式不同、院内社会医疗保险管理机构的设置不同，出现了经办模式改革进度不一、就医服务管理水平参差不齐等问题。为此，广州市医保局开展了关于构建社会保险定点医疗机构医保业务管理职能部门建设标准的调研工作，经过反复论证并广泛征求广大定点医疗机构意见，特别是中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、广东省人民医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州市第一人民医院、广州市正骨医院、南方医科大学第三附属医院、广州颐康老年病医院、越秀区大新街社区卫生服务中心等10家定点医疗机构付出了辛勤的劳动，制定了《广州市社会保险定点医疗机构医保业务管理职能部门设置与职责分工标准》。此项标准的出台，有利于建立医疗保险服务平台的长效运行机制；有利于广大定点医疗机构落实各项政策法规，实现自我监督、自我管理、自我完善；有利于定点医疗机构降低管理成本，提高管理效率，进一步提升社会医疗保险服务水平。
                                                                  目 录

一、定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门设置标准
     （一）社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组）
     （二）社会保险医疗服务管理办公室（社保处）
     （三）社会保险医疗服务业务科室管理小组
二、定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门及相关人员职责标准
    （一）社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组）职责标准
    （二）社会保险医疗服务管理办公室相关职责
    （三）社会保险医疗服务管理相关部门职责
        1、社会保险医疗服务管理财务部门职责
        2、社会保险医疗服务管理信息系统管理部门职责
       3、药学部门职责
       4、病案室管理部门职责

附件：
       1.社会保险医疗业务流程标准
    （1）普通门、急诊就医流程
    （2）普通门、急诊定点医疗机构选点、续点、改点流程
    （3）门诊特定项目申办及就医流程
    （4）指定门诊慢性病专科药物治疗申办及就医流程
    （5）入院、出院办理流程
    （6）转诊转院办理流程
    （7）二次返院办理流程
    （8）住院期间院外检查办理流程
    （9）零星报销凭证办理流程
   （10）待遇追溯办理流程
   （11）退费办理流程
       2.社会保险医疗业务其他相关流程标准
    （1）医疗费用报表制作与提交流程
    （2）投诉、举报处理流程
    （3）医保信息系统（PJ3）应急处理流程
    （4）医保纠错操作流程（包括选点、记账、指定门诊慢性病审批等）
      3.社会保险医疗业务综合管理制度
    （1）“社保责任医师”管理规定
    （2）医疗费用合理调控办法
    （3）病例自审自评规定
    （4）门诊特定项目病历和社会医疗保险处方管理规定
    （5）医保档案资料保管规定

一、定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门设置标准
        为贯彻执行国家、省、市有关社会保险医疗服务的法律、法规和政策规定，保障广大社会保险参保人员的基本医疗服务，促进社会医疗保险及卫生事业的发展，各定点医疗机构应成立医院、业务管理科室、临床科室三级管理组织，并承担相应的管理职责。
      （一）社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组）
      委员会（或领导小组）设置主任1名，由医院院长或分管社保的副院长担任；副主任1-2名，秘书1名，委员若干名，主要由社会保险医疗服务管理办公室、医院办公室、门诊办公室、医务、财务、信息、病案管理、药学部等部门主要业务科室负责人组成。
      （二）社会保险医疗服务管理办公室（或社保处）
       定点医疗机构应设立社会保险医疗服务管理办公室（以下简称“医保办或社保处”），配置专（兼）职管理人员，负责定点医疗机构社会保险医疗服务的具体经办工作及自我监督管理工作。
        医保办（社保处）人员配置：100张床位以下，专（兼）职管理人员1人；100张床位以上，每增加200张床位，增配专职管理人员1人。同时，二级以上定点医疗机构医保专职管理人员中须有中级职称以上的临床医学专业工作人员。
      （三）社会保险医疗服务业务科室管理小组
        定点医疗机构各科室应成立医保管理小组，临床科室应设置医保专管员，该小组负责参保病人的全面管理和费用监控工作。
       小组成员由科室主任、护士长、医保专管员组成。

二、定点医疗机构社会保险医保业务管理职能部门及相关人员职责标准
      （一）社会保险医疗服务管理委员会（或领导小组）职责
         1、全面负责全院医保管理工作；贯彻执行国家有关政策法规；代表医疗机构签订医疗保险服务协议；负责院内医保重大事项的决策。
         2、负责制定全院性的医保管理方案，指导、协调医院各科室做好医保管理工作，审查及督促各科室完成医保工作的各项指标、计划、措施等。
        3、督导医院社会保险医疗服务管理办公室（简称医保办）的工作。
        4、监督、检查各科室对医保政策的执行情况。
        5、审核新制订和修订的医保管理规章制度。
        6、对医院医保管理工作中出现的争议性问题进行分析、裁决。
        7、参与定点医疗机构医疗服务协议书的研究和决定。
        8、参与研究、制定医院有关医保管理的策略及规划。
        9、参与并完成省、市医保行政主管部门及经办机构安排的相关工作和组织的活动。
    （二）社会保险医疗服务管理办公室职责
       1、根据国家、省、市医保政策，结合本院实际工作情况，制订医院医保管理的规章制度、操作流程和业务指引，并负责政策宣传、培训、解释工作。
       2、制定临床科室医保考评指标，督导、监控各科室（部门）及医务人员落实执行，制订并实施对医保相关部门与个人的奖惩方案。
      3、制定医保各相关工作人员的岗位职责。
      4、负责协调院内相关部门执行社会医疗保险相关工作。
      5、牵头组织“三个目录”的匹配、维护等工作。
      6、对医保病例的诊疗过程进行实时监控、合规性审核，及时纠正各类违规行为。
      7、对全院医保病人费用进行合理调控。
      8、保持与各级医保管理部门及经办机构的联系与沟通，积极配合上级医保行政管理部门及经办机构的监督检查工作。
   （三）社会保险医疗服务管理相关部门职责
     1、社会保险医疗服务管理财务部门职责。
   （1）指定专人负责社会保险管理工作并报医保办备案。
   （2）负责社会医疗保险结算政策宣讲、解释及咨询工作。
   （3）负责做好社会保险收费记账和结算工作。
   （4）负责申报社会保险月度结算、年终清算、核对社会保险费用拨付并将有关情况向医保办反馈。
   （5）负责医保服务设施目录、诊疗项目目录的匹配与维护。
   （6）负责医保POS机的管理。
     2、社会保险医疗服务管理信息系统管理部门职责
   （1）指定专人负责社会保险管理工作并报医保办备案。
   （2）按市医保经办机构相关要求配置相应的计算机软、硬件设备。
   （3）按市医保经办机构的具体要求完成通信链路的联通，协助完成系统升级等工作。
   （4）负责定点医疗机构用户端社会医疗保险信息系统平台的规划与建设。
   （5）定期检查和维护社会医疗保险信息系统运行情况，及时解决故障，确保系统正常运行。
   （6）负责社会医疗保险信息系统运行操作记录，定期对数据进行备份。
   （7）负责内部有关人员的系统操作技能培训。
   （8）参与制订信息系统应急方案，实施应急处理。
   （9）协助市医保经办机构进行信息系统测试工作。
  （10）协助相关部门进行“三个目录”维护技术工作。
  （11）负责为相关部门提供医保信息统计数据。
  （12）负责根据医保管理部门的系统需求，开发、应用新的医保管理软件。
    3、药学部门职责
   （1）指定专人负责社会保险管理工作并报医保办备案。
   （2）负责药品目录匹配、维护。
   （3）负责按相关规定配备医保药品。
   （4）负责医保处方管理、点评。
   （5）负责医保外配处方的审核与确认。
    4、病案室管理部门职责
  （1）负责社会保险医疗有关档案资料的管理工作。
  （2）负责向医保管理部门提供相关病案资料及统计数据。
  （3）负责医保病人临床诊断的ICD编码管理。

附件：1.社会保险医疗业务流程标准
            2.社会保险医疗业务其他相关流程
            3.社会保险医疗业务综合管理制度

附件1

社会保险医疗业务流程标准

       请各定点医疗机构参照本就医流程基本环节，结合本院实际情况制订就医基本流程并公布实施。

（1）普通门、急诊就医流程

（2）普通门、急诊定点医疗机构选点、续点、改点流程

（3）门诊特定项目申报及就医流程

（4）指定门诊慢性病专科药物治疗申办及就医流程

（5）办理入院、出院流程基本环节
          入院流程基本环节

          出院流程基本环节

（6）转诊转院办理流程

（7）二次返院办理流程

（8）住院期间院外检查办理流程

（9）零星报销凭证办理流程

（10）医保待遇追溯办理流程

（11）退费办理流程

附件2

社会保险医疗业务其他相关流程标准

一、医疗费用报表制作与提交流程
        每月1日至3日由财务部办公室经办人员在医保信息系统检索上月各类报表，包括：城镇职工住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病，门（急）诊、心血管专科等；城镇居民住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病、门（急）诊、心血管专科等。当检索超时或者检索出现费用对账信息不正确等错误提示时，经办人与医保信息系统开发商（现为创智和宇公司）联系解决。检索成功后申报保存报表、记录业务交接号，并通知医保办经办人审核。
       财务部门经办人员核对医院HIS系统与医保信息系统各类报表的人次与金额数据是否对应。
        财务部门经办人员根据医院HIS系统查实的支架数目，汇总制作支架单项目申报表；根据医保系统生成的住院报表，汇总制作住院费用大额申报表。
        医保办对病例情况审核后，发现有特殊情况需要向医保局报告的，拟写情况说明。
      财务部门经办人员在次月10日前，制作、审核各类报表，加盖财务部门公章，连同各种结算单、诊断证明书、情况说明等材料一同送医保经办机构的报表受理部门。
二、社会保险投诉、举报处理流程
        对于口头投诉或举报：接待人员要耐心倾听、认真记录。属于参保病人或家属对社保政策理解存在问题的，尽量当场给予解释，必要时派发宣传资料。属于需要调查后才能答复的，则让参保人或家属留下联系电话，待事情调查清楚之后，再向参保人或家属电话答复或约时间当面答复。属于非医保办职能范围内的问题，则指引参保病人或家属到相应部门。
对于书面投诉或举报：收到书面投诉或举报信2个工作日之内，向有关科室发出有答复时限的调查通知书。有关科室在规定时间内完成调查并把有科室负责人签字的书面意见交给医保办。医保办电话答复参保病人。如果对方有需要，则在14个工作日内书面答复参保病人。
对于由市医保局或其他社会保险经办机构转来的投诉或举报，妥善处理后向市医保局或其他社会保险经办机构反馈处理情况。
        设立“社会保险投诉、举报处理登记本”，对每一件投诉、举报做好记录，保留3年。对于各类投诉或举报，要及时总结经验教训，落实相关科室整改措施，避免类似事件的再次发生。
三、广州市社会医疗保险信息系统应急处理流程
        因医院内、外施工涉及停电、网络线路、系统设备、系统升级等各种原因，导致广州市社会医疗保险信息系统（以下简称PJ3系统）运行停顿、无法进行系统记账结算的，或因PJ3系统处理业务极度缓慢，导致医院就医秩序混乱等特殊情形的，应及时向市医保局报告，待市医保局评估后，按《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构医保信息系统故障时段应急处理操作指引〉的通知》(穗医管〔2010〕99号)文的有关流程规定进行操作。
四、医保纠错操作流程（包括选点、记账、指定门诊慢性病审批等）
       门（急）诊选点取消流程
       当参保人选点之后要求取消的，负责选点的工作人员应及时给予办理。
        当月未发生费用的，点击PJ3系统的“特殊业务”，进入“门诊选点业务申请查询与修改”删除该信息，取消门诊病历的登记信息。
        当月已发生费用的，先在医院HIS系统上退费，然后点击PJ3系统的“特殊业务”，进入“门诊选点业务申请查询与修改”删除该信息，取消门诊病历的登记信息。
门（急）诊选点取消流程

医保结算纠错流程
       当PJ3系统人员数据异常而导致医保记账发生错误的，收费员要重新核查参保人的身份，在PJ3系统上取消结算和就医登记，在医院HIS系统上退费。待PJ3系统显示正常,重新办理就医登记、重新传送数据并重新结算。

医保结算的纠错流程

        指定门诊慢性病审批更改流程
出现指定门诊慢性病审批错误的情况（如：对指定门诊慢性病准入诊断标准把握不正确或者参保人冒用他人的医保卡等），在PJ3系统上取消指定门诊慢性病结算和就医登记，在医院HIS上系统退费，撤销指定门诊慢性病申请。
指定门诊慢性病审批正确但录入信息错误的，在PJ3系统上取消指定门诊慢性病结算和就医登记，更正申请内容，重新在PJ3系统上办理指定门诊慢性病就医登记，重新传送数据、重新结算。

指定门诊慢性病审批更改流程

附件3
社会保险医疗业务综合管理制度

“社保责任医师”管理规定
        医院各级医师是直接为参保人提供医疗服务的主体，是实施医保政策的专业技术人员，各医院应对其进行重点管理，实行社保责任医师管理制度。
一、建立社保责任医师聘用和考核制度
     （一）医院选择具备执业医师资格证和注册证的医疗业务技术骨干为社保责任医师，与之签订“医疗保险服务责任书”，送市医保局备案。
     （二）医院要对社保责任医师的医疗服务工作进行监督、考核和评价，并配合市医保局对社保责任医师的考核，成为社保责任医师准入和退出的判定依据。
     （三）责任医师以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，市人力资源和社会保障行政部门可依据《社会保险法》规定吊销其医师执业资格。
     （四）社保责任医师要参加医院、市医保局组织的各类政策培训。
     （五）逐步建立并完善社保责任医师档案和数据库。
二、明确社保责任医师的权利和义务
       只有社保责任医师才有权力为参保人提供医疗服务，非社保责任医师实施诊治发生的医疗费用，市医保局不予结算和支付。社保责任医师必须认真履行以下职责：
    （一）严格执行卫生部门规定的诊疗原则，合理诊治，确保医疗和服务质量。
    （二）自觉参加医疗保险政策培训和学习，熟悉医疗保险政策，自觉履行医疗服务协议书的条款。
    （三）在参保病人就诊时，认真进行身份鉴别，认真检查医保卡、身份证等证件，防范冒名就医、住院等骗保行为。
     （四）统一使用医保专用门诊病历（包括普通门急诊病历、门诊特定项目专用病历、指定门诊慢性病专用病历），按卫生部门的规定做好各种病情记录。
     （五）严格执行门(急)诊处方管理规定，不开大处方，严格按医疗保险规定的剂量开药。
     （六）外配药品的处方应书写规范，字迹工整。
     （七）参保病人出院时，根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗相关的药品，不得开具检查和治疗项目。
     （八）按规定及时为参保病人办理门诊指定慢性病、门诊特定项目、入院、转科、出院、转诊转院、15天内二次返院等手续。
      （九）严格掌握入院和出院标准，不得推诿、拒收参保病人，特别是危重病人；不得降低入院标准收参保病人入院；不得以各种借口使参保病人提前或延迟出院。
      （十）掌握并严格执行基本医疗保险《三个目录》，为参保病人提供基本医疗服务。向参保病人提供《三个目录》以外的医疗服务时，必须逐项经过参保病人或其家属的签名同意。
     （十一）及时跟参保病人及家属沟通，解释医保政策。
     （十二）积极参加医保管理部门组织开展的业务活动，如病例的专家评审和新政策的征求意见会等。
三、建立社保责任医师奖惩方案和退出机制
      （一）把社保责任医师的医疗保险服务和管理工作成效作为年度考核、评先、晋职的指标之一。
      （二）对于年度考核完成工作任务、工作成绩突出的，无违规行为发生，给予适当的表扬、奖励。
      （三）社保责任医师发生各类违规行为，经查证属实的，视情节轻重，分别给予警告、通报批评及按医院相关文件处罚等处理。通报批评达3次以上的医师，暂停三个月至半年社保责任医师资格，情节严重者，取消社保责任医师资格。对因违反医保政策规定造成的经济损失，社保责任医师要按一定比例承担。
      （四）造成医疗保险基金损失的，由医院、市医保局追回经济损失，并按照医疗保险服务协议书相关条款予以处理。

医疗费用合理控制办法
        一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。
        二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
        三、医院领导、财务处和医保办必须组成收费检查小组，密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将扣减科室质控分。
        四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医保专管员利用网络掌握科室年度人均患者平均费用情况和月度人均患者费用现状。
       五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物价检查员,专职核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。
       六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
       七、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导，每月出版医院内部刊物反馈相关管理和费用信息，并在院网上开辟专栏等措施，进行合理控制医疗费用的宣传和信息反馈。
        医保办必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。
        医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
        医保办通过院例会通报、医院内部刊物、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。
       八、实行严格的管理奖惩制度
        医院制定《社会医疗保险管理奖惩规定》，形成严格的奖惩制度。每季度医保质量考评结果与科室和个人考核性补贴挂钩；设立年度“医疗保险管理奖”，每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报表扬；将社保年度清算结余按比例奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。

病例自审自评制度
一、医保病例管理实行三级管理制度
        建立院长负责、医保办主导、临床科室参与的三级管理组织模式。一级管理由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；二级管理由医疗保险管理科负责全院医保工作的组织实施和管理，其他相关业务和管理部门密切配合，全员参与；三级管理由各临床科室成立医保工作领导小组并设立了医保专管员负责，医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，医保专管员负责促进病区医保服务管理规范化和落实医保病例的自审自评工作。
二、病例自审自评标准
       根据医院与广州市医疗保险服务管理局所签订的服务协议精神，将是否存在以下违规行为作为各部门在社会医疗保险工作中自评、自审的依据。
     （一）使用超《三个目录》范围的自费项目没有征求住院参保病人同意，不签署广州及异地《自费项目同意书》。
     （二）不按规定限量开药；串换药品（包括门诊、指定门诊慢性病、门诊特定项目和住院）。
     （三）住院期间批准病人违规请假（多次请假外出超二天，并未在病历体现）。
    （四）让住院参保病人到门诊自费购药，或无特殊原因让住院参保人到院外做检查的。
    （五）过度使用对疾病无治疗作用的辅助用药；过度使用手术、麻醉、高值耗材。
    （六）出院医嘱书写不规范；出院带药超过7天药量（或故意更改用量、用法）；出院带化验、检查或治疗，或带与疾病治疗无关的药品。
    （七）处方及出入院诊断不准确，没有按ICD-10编码写诊断。
    （八）未按规定办理转诊转院、二次返院申请及相关手续。
    （九）不认真核对参保人身份或有意串通骗保，造成医保基金流失、医院被扣罚。
    （十）拒收、推诿符合住院标准的参保病人，遭到参保病人或参保单位投诉。
   （十一）随意串改医保目录，将应由个人负担的医疗费用由医保基金支付或该由医保基金支付改由个人负担；将不符合现行住院标准的参保病人安排住院（本来可以在门诊检查或治疗）；伪造病历、假出院、或故意延长住院时间。
   （十二）违反基本医疗保险管理制度和规定，造成国家损失的其它行为。
三、病例自审自评措施
（一）检查
       自查：各专科或病区医保领导小组和医保专管员每月按医院“病例自审自评标准”逐条自查。
      抽查：由医保办、财务处、医务科、护理部、药学部等部门各负其责，定期对各科室医保病例进行抽查，由医保办负责督查医保政策和管理制度的落实情况，由财务处负责督查规范收费与准确申报情况，由医务科负责督查医疗文书书写和医疗规范落实情况，由护理部负责督查护理服务及规范的护理文书书写，由药学部负责督查医保用药的规范情况。
       季度检查：由医保办配合医院统一安排，组织临床骨干对临床各科室根据“病例自审自评标准”进行检查。
（二）信息反馈
        1、各职能科室和管理部门随时可将医保工作中所遇到的问题、缺陷向临床各部门发放《整改通知书》，相关部门必须对相应问题进行逐一整改。
        2、每季度在医院例会上对医院、科室的医保政策落实情况以及目前主要存在问题等向全院通报。
        3、医院将各科室医疗保险政策和管理规定落实情况纳入医院的质控范围，医保办每季度将医保自审自评结果提交由医院质量控制管理部门，直接与考核性补贴挂钩。
        4、由医院医保管理领导小组每年对临床业务科室进行评选，评出医保管理奖，每年年终对各临床科室进行医保考核并对成绩显著者给予奖励，设一等奖一名；二等奖二名；三等奖三名，给予精神和物质鼓励。
        5、凡有出现违反基本医疗保险政策或管理制度规定的科室和相关责任人，除扣除已发生的费用和与质控指标挂钩外，视其情节轻重，予以通报批评、经济处罚等处理，并追究科室医保责任人的行政责任。

门诊特定项目病历和社会医疗保险处方管理制度
一、门诊特定项目病历管理制度：
      （一）定点医疗机构对实行定点就医管理的门诊特定项目如尿毒症透析、肝肾移植术后抗排异治疗、血友病门诊专科药物治疗、慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗等，以及急诊留观和家庭病床项目，应按照有关要求保管参保人的门诊特定项目病历。
      （二）定点医疗机构应建立门诊特定项目病历借还管理制度，做好登记和催还工作，确保借出病历当天归还。如发生病历丢失、参保人拒绝交回等情况时，应按有关规定处理。
病人因到外院诊治而需要门诊特定项目病历资料时，定点医疗机构应按照病历复印相关规定办理门诊特定项目病历资料复印手续，原件不得离开医院。
除涉及患者疾病诊治和医保服务的医务人员外，其他机构和个人不得查询患者的病历及有关资料。
      （三）医保办负责门诊特定项目病历保管的监督工作。
二、社会医疗保险处方管理制度：
      （一）社会医疗保险处方书写、管理应符合《处方管理办法》中相关规定。
      （二）医师为参保人开具处方时，必须填写参保人一般情况、符合ICD-10疾病编码要求的临床诊断、医保卡号等信息，并与病历记载一致。
     （三）社会医疗保险处方药量必须符合规定标准（急性疾病不超过3天量，一般慢性病不超过7天量，患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的不超过30天量）。
     （四）收费处发现超量处方、违规处方应拒绝记账，并指引参保人回诊室请主诊医师重新开具处方。
     （五）药剂科每日对社会医疗保险处方进行审核并分类存放，发现超量或其他违规处方，应按缺陷处方处理，并报相关部门。
     （六）医保办应定期督查社会医疗保险患者处方的管理情况。

医保档案资料保管规定
       一、定点医疗机构应建立社会保险医疗业务档案资料管理制度，并认真组织落实。
       二、定点医疗机构各部门在工作中形成的记录、证据、依据，应按照《社会保险业务材料归档范围与保管期限》进行收集、整理、立卷、归档，确保归档材料的完整、安全，不得伪造、篡改；认真落实档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，保证本医疗机构医保业务档案妥善保管、有序存放，严防毁损、遗失和泄密。
        三、定点医疗机构应配合社会医疗保险经办部门推进档案资料影像化工作。