将20个卫生院统辖起来，使乡镇区域内的农民能够享受到县级医院水准的服务，浙江遂昌探索了县域医改“1+20”模式——
中医院成了“领头羊”
“九山半水半分田”，浙江省遂昌县所辖20个乡镇散落在山峦中，最远的乡离县城需2个半小时车程。怎样才能把20个乡镇卫生院变成“1个拳头上的5个指头”？在探寻县级医院改革思路中，遂昌县卫生局局长杨金俊提出一个大胆的设想：由一家县级医院领头，将20个乡镇卫生院统辖起来，使20个乡镇区域内的农民能够享受到县级医院水准的服务。“这就是遂昌推出‘1+20’做法的出发点。”杨金俊告诉记者。
2009年12月11日，遂昌县社区卫生总院在县中医院挂牌成立。总院与县中医院为两块牌子一套班子，由县中医院院长马翔华任总院院长。从这一天开始，全县20个乡镇卫生院不仅增挂“社区卫生分院”的牌子，而且各卫生院的人、财、物全部由总院统筹管理。
马翔华介绍，由于统筹是紧密型的，所以在运行初始，总院对各分院的院长进行重新任命。总院专门设有两个统筹部门，一是社区卫生指导科，负责对20个分院的实际运作进行指导和监督，同时协调县中医院各职能科室、业务科室与各分院的“对接”；二是财务核算中心，负责对各分院的经费收支实行统一管理。具体做法是在各分院设一名报账员，负责将每天的收入交入总院的财务核算中心；各分院只设3000元至5000元的备用金账户，每月结报补足；300多名在乡镇卫生院工作的员工工资由财务核算中心依绩效考核列出的额度直接打入个人信用卡。
“为什么不让县人民医院领这个头？县中医院能够胜任吗？”对记者的担心，杨金俊说：“早在2009年7月，县级医院已先期实行了差异化发展改革，即将县中医院的产科、血液透析等科室并入县人民医院；将县人民医院的肝病、肛肠病等科室整合到县中医院，使县中医院的主要业务和学科发展定位于慢性病、常见病和中医诊疗等。由此，县人民医院的职能是危重、疑难、急诊救治和全县医疗保健服务的龙头，而县中医院完全具备了对社区卫生服务进行指导、监督的能力。”
“移植”的是规范管理
“总院与分院间的关系是服务、指导、管理，首先是服务。将规范的制度和管理‘移植’到各分院，这是体现服务的重要内容。”马翔华说。
每一位护士必须接受多功能监护仪、微量泵、洗胃机、简易呼吸皮囊等急救器械的培训和考核，否则会被提醒“不宜上岗”。常用抢救药品必须统一编号、配备和规范管理。护士在进行静脉输液操作前后，必须对患者进行相应告知和健康宣教。消毒液和消毒材料必须进行统一配置，器械、体温计的消毒统一使用高效消毒液，皮肤消毒统一使用复合碘、PVP碘。马翔华告诉记者：“这些可全是县级医院的要求和标准，对于乡镇卫生院而言以前是不可能的。”
药品管理和指导是又一个难点。据介绍，各分院通过总院药剂科统一管理后，建立起药事管理组织，有效地保证基本药物网上采购率达100%。麻醉药品台账记录不规范、二类精神药品超期是各分院普遍存在的现象，经总院指导和督查后，特殊药品管理合格率达100%。在总院进行的首次药品养护、效期管理考核中，共发现过期药品和材料11种，自实行每月养护管理后，历次考核均未发现有过期、变质药品。
“收获”的是服务能力
“每月的农历二十六是当地的集市日，这天会有近百名糖尿病患者聚集到卫生院来，参加糖尿病病友会，总院的内分泌专家与分院的医务人员一起为糖尿病病友提供诊疗和健康宣教。”大柘镇分院院长李伟华告诉记者，总院的各科主任和护士长都会定期下分院蹲点，既可提高分院医生的技术，更可提升分院在区域的影响力。当然，直接受益的是就近的农民患者了。
“自‘1+20’做法运作以来，总院安排每周一晚上作为视频业务学习时间，到今年7月底已安排了60多次讲座，都是各分院医务人员迫切期望学到的新知识。”李伟华说。
“‘1+20’的做法还大大增强了农村区域的中医药服务能力。”循着杨金俊的提示，记者在各分院的采访中看到了一个个中医药服务的实例。金竹分院的西医人员在总院专家带教下，已能熟练应用中药协定处方，分院中医药业务收入由原来的月均2000元上升至目前的月均3万余元。应村分院已具备开展中医体质辨识业务能力，并已将“治未病”理念和方法应用于慢性病管理。大柘分院的中医师经总院安排去省中医院进修回来后，不仅将中医饮食和保健应用于糖尿病诊疗，而且正筹划开展慢性盆腔炎、胃病等特色门诊。总院副院长王遂龙告诉记者，2010年，中医门诊人次和中药饮片收入分别比上年增加30.22%和24.06%。
在总院指导下，分院也开始强化合理用药和安全用药，并取得良好效果。据悉，全县20个乡镇分院2010年平均门诊输液率为65.15%，抗生素使用率为49.%，处方合格率为95.8%。与2009年实行“1+20”模式前相比，门诊输液率和抗生素使用率分别下降11.55%和12.81%，处方合格率提高8.62%。（摘自健康报2011年9月8日头版）
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