根据《广州市人力资源和社会保障局关于新型农村合作医疗2014年筹资和待遇标准的意见》（穗人社发〔2013〕91号）和《广州市医疗保险服务管理局<关于落实统一广州市2014年新型农村合作医疗筹资和待遇标准工作的实施方案>的通知》（穗医管〔2013〕72号）文件要求，结合实际，制订本方案。

　　 一、工作目标
　　 按照新农合以收定支，量入而出，略有结余，保障适度的原则以及广州市人社局“同标准、同目录、保基本、多层次”的工作要求，实施以住院统筹为主、门诊统筹为重点的农村居民医疗保险制度，通过合理调整新农合筹资标准和补偿待遇标准，不断提高参合人员保障水平，扩大参合人员受益面，让农村居民人人享有基本医疗保障。探索建立大病保险补偿制度，有效缓解农村居民因病致贫、因病返贫的问题。

　　 二、筹资标准

　　 2014年度，我市新农合筹资标准为430元/人。参合人员缴费标准为100元/人，各级政府资助标准为330元（中央财政资助标准为30元/人，广州市财政资助标准为80元/人，本市级财政资助标准为155元/人，镇街级财政资助标准为65元/人），其中大病保险个人缴费标准为20元/人，本市级财政资助标准为10元/人。按往年做法，北部山区镇（派潭镇、正果镇、小楼镇）的新农合镇级财政资助资金由本市级财政全额承担。

　　 三、基本医疗补偿待遇调整

　　 （一）住院补偿。参合人员因病住院发生的基本医疗费用（指符合三个目录范围但不含自费和乙类先自付的费用）剔除超检验检查费限额部分费用后，由新农合基金按以下标准进行补偿：

　　 1、起付标准。本市内一级定点医疗机构300元、本市内二级定点医疗机构600元、本市外定点医疗机构1000元。

因精神病在精神病专科医疗机构或综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。
　　 2、补偿比例。本市内一级定点医疗机构住院补偿比例为85%（含新塘医院）、本市内二级定点医疗机构住院补偿比例为70%、市外定点医疗机构住院补偿比例为50%。

　　 3、检验检查费限额。一级定点医疗机构500元，二级定点医疗机构1000元，三级定点医疗机构1500元。

　　 （二）一般诊疗费补偿。参合人员在本市内基层医疗机构就医，一般诊疗费按照70%的比例给予补偿，并纳入普通门（急）诊、特殊种类慢性病门诊的补偿限额范围。

　　 （三）特殊种类慢性病门诊补偿。参合人员因患有特殊种类慢性病的，由二级以上定点医疗机构确诊，经市农合办审核通过后，在本市定点医疗机构门诊治疗相应疾病的，可获得新农合补偿。

　　 1、特殊种类慢性病门诊指定项目。（1）恶性肿瘤门诊放（化）疗；（2）肝（肾）脏移植术后门诊抗排异治疗；（3）血友病；（4）慢性丙型肝炎；（5）慢性活动性肝炎（乙型）；（6）再生障碍性贫血；（7）地中海贫血；（8）糖尿病；（9）高血压病；（10）冠心病；（11）帕金森病；（12）类风湿性关节炎；（13）系统性红斑狼疮；（14）重性精神疾病（含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、心境障碍、躁狂症）；（15）慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级或以上）；（16）癫痫；（17）肝硬化（失代偿期）；（18）慢性肾小球肾炎；（19）慢性肾功能不全（非透析）；（20）慢性阻塞性肺疾病；（21）阿尔茨海默氏病；（22）心脏瓣膜替换手术后门诊抗凝治疗；（23）耐多药肺结核；（24）艾滋病病毒感染/艾滋病患者门诊治疗。

　　 2、医疗费用补偿范围及最高补偿限额。肝（肾）脏移植术后门诊抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、慢性丙型肝炎5个病种，门诊医疗费用补偿范围执行《广州市城乡基本医疗保险农村居民门诊特定项目二级目录》；慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）2个病种，门诊医疗费用补偿范围执行《广州市城乡基本医疗保险农村居民门诊指定慢性病二级目录》；恶性肿瘤放（化）疗、耐多药肺结核、艾滋病病毒感染/艾滋病患者门诊治疗执行住院补偿“三个目录”的补偿范围。以上10个病种年内累计最高补偿3万元/人。

　　 糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、重性精神疾病（包含：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、心境障碍、躁狂症）、慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级或以上）、癫痫、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、心脏瓣膜替换手术后门诊抗凝治疗14个病种，门诊医疗费用补偿范围执行《广州市城乡基本医疗保险农村居民门诊指定慢性病二级目录》，参合人员年内每人最多可申请3个病种，每病种年内累计最高补偿600元。

　　 3、补偿比例。特殊种类慢性病门诊补偿范围执行相应的二级目录后按参合人员就诊定点医疗机构住院补偿比例给予补偿（本市内一级定点医疗机构住院补偿比例为85%，本市内二级定点医疗机构住院补偿比例为70%，市外定点医疗机构住院补偿比例为50%）。

　　 （四）普通门（急）诊补偿。参合人员在本市内基层医疗机构进行门（急）诊治疗发生的费用，由新农合基金按以下标准补偿：1.补偿比例。参合人员在普通门（急）诊治疗的药费，新农合基金补偿50%。2.补偿限额。参合人员普通门（急）诊的药费、一般诊疗费，每诊次基金最高支付30元，当年度基金支付限额为300元。

　　 （五）年度累计最高补偿限额。参合人员年度内累计可获得新农合基金补偿封顶线为20万元，项目包括住院补偿、住院生育分娩补助、特殊种类慢性病门诊补偿、狂犬病疫苗接种补偿、普通门（急）诊及一般诊疗费补偿6个项目。

　　 四、探索建立大病保险制度

　　 2014年度，我市新农合大病保险筹资标准为30元/人，由市财政资助10元/人，参合人员缴费20元/人参保。参合人员单次住院个人自付的基本医疗费用（个人自付的基本医疗费用=纳入新农合基金补偿范围内的住院费用－新农合基金已补偿费用）超过1.5万元以上部分由大病保险基金按50%的比例给予报销，年内最高报销封顶15万元。

　　 五、其它规定

　　 新农合基本医疗补偿中其它没作调整按原规定执行。新农合基金和大病保险基金纳入市财政专户管理，专款专用，采用单独核算方式进行分账管理，不得挤占挪用。

　　 六、职责分工

　　 市人社局、市农合办：贯彻落实新农合政策，负责全市新农合组织协调，为各镇街农合办提供相关政策支持和参合数据登记指导。

　　 镇政府（街道办事处）、镇街农合办：协助市农合办做好政策宣导，确保参合率维持在2013年水平。严格审核各行政村的参合数据和核对缴费金额，及时将参合数据信息报送市农合办，将缴费资金上缴新农合基金专户。

　　 各行政村：负责本村参合人员资料登记，及时与镇街的民政办、计生办、残联联系，做好民政、计生、残联资助对象参合人员信息资料审核和数据分类。及时将参合数据及个人缴费金额缴交至镇街农合办。

　　 市财政局：负责做好市、镇街两级财政的新农合资助资金和新农合保障救助资金拨付。

　　 市民政局：负责农村低保户、五保户、军烈属、优抚对象、孤儿、低收入及其家庭中残疾人及重度残疾人等人员信息核对，及时将资助的个人缴费资金拨付到财政专户。

　　 市计生局：负责计生纯女户人员名单信息核对，及时将资助的个人缴费资金拨付到财政专户。

　　 市卫生局：负责督促市内新农合定点医疗机构做好政策宣传，让就医的参合农民了解2014年新农合政策，并按《方案》要求配合做好全市卫生信息系统调整，确保新农合即时结算工作的顺利开展。

　　 市残联：负责经济困难家庭中残疾人的参合信息核对，及时将资助的个人缴费资金拨付到财政专户。

　　 七、时间安排

　　 （一）2013年10月中旬至12月20日，为2014年度新农合统一缴费时间，逾期未缴费的农民不得享受补偿待遇。

　　 （二）12月25日前，各行政村将农民个人缴纳的合作医疗费或村集体扶持的资金缴至所属镇街农合办。

　　 （三）12月30日前，各镇街农合办将财政补助资金和农民个人缴费或村集体扶持的新农合筹资款缴至市新农合基金专用账户，完成参合人员信息录入。

　　 （四）2014年1月中旬，市农合办根据镇街上报的参合信息，统计全市参合人数后报市财政局。市财政局根据实际情况及时划拨本市、镇两级资助资金和新农合保障救助资金。

　　 八、工作要求

　　 （一）统一思想，提高认识。新农合宣传发动和筹资工作关系到广大村民的医疗保障切身权益，各镇街、有关单位要按照市的统一部署，迅速行动，加强领导，强化责任，稳步开展工作。

　　 （二）加强宣传，营造氛围。各镇街、各有关单位、增城日报社、增城电视台要认真做好宣传发动，让广大村民知道参加新农合的好处、报销流程、补偿范围、结算方式等，树立互助共济意识，自觉参合，实现参合率全覆盖。 

　　 （三）加强沟通，及时反馈。各镇街、有关单位要充分发挥主观能动性，加强沟通，及时协调解决有关问题，共同推进工作。遇到问题要及时向市农合办反馈信息。

（摘自2013年11月19日   增城日报第7版）