●如果“小三阳”患者乙肝病毒DNA呈阳性，且肝功能检查反复波动，则必须进行抗病毒治疗

　　医学指导/中山大学附属第三医院感染科专科主任徐启桓教授

　　很多慢性乙肝患者甚至非肝病专科医务人员，都普遍存在一种认识，那就是认为“小三阳”好而“大三阳”不好，只要“大三阳”转成“小三阳”，就可以高枕无忧、不用治疗了。专家表示，这种想法大错特错，如果“小三阳”患者乙肝病毒DNA呈阳性，且肝功能检查反复波动，就必须进行治疗，否则对身体危害更大，更容易转化为肝硬化和肝癌。

　　勘误：

　　“小三阳”并不等于病情轻、无传染性

　　慢性乙肝是我国第一大病，根据2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》，我国一般人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，据此推算，我国现有慢性乙肝病毒感染者约9300万人，其中现症患者2000万例。慢性乙肝是引发肝硬化和原发性肝癌最主要的原因，患者中约25%死于与乙肝病毒有关的肝病恶化。

　　中山大学附属第三医院感染科专科主任徐启桓教授介绍，所谓大、小三阳指的是乙肝免疫指标中e抗原阳性还是e抗原阴性，阳性者为“大三阳”，阴性者为“小三阳”，它只反映机体的乙肝免疫标志物状态，并不代表病情轻重或传染性大小。病情轻重要看肝脏功能各项指标及肝脏影像、病理等指标，传染性大小要看血中病毒载量。因此，“大三阳”患者中有许多携带者暂时不需要治疗，但应定期复查，而“小三阳”患者也应具体情况具体分析，并不能一概而论说“不用治疗”。同时，“小三阳”也不代表没有传染性，只是传染性没有“大三阳”那么强，平时生活中还是应该注意与家人使用物品分开，另外，家人要及时注射乙肝疫苗。

　　“我国乙肝‘小三阳’患者非常多，约占乙肝总人数的30%~50%左右，过去认为‘大三阳’转成‘小三阳’表示病毒复制减弱，传染性小，病情向好的方面转化，这种认识是片面和有缺陷的。对于‘小三阳’患者一定要区别对待，该不该治疗视具体情况而定。”徐启桓说。

　　提醒：

　　“小三阳”三种情况下需及时治疗

　　徐启桓表示，从理论上讲，所有“小三阳”患者都该得到治疗。“乙肝‘小三阳’的存在无论是怎样一种形式，对人体健康都是一种潜在的威胁。我们进行的临床统计发现，肝癌患者中，90%是‘小三阳’患者，乙肝肝硬化、重症肝炎患者中，‘小三阳’患者也占多数。但从目前的实际情况来看，全部治疗不太现实，这时可以根据情况区别对待。”

　　徐启桓介绍，如果“小三阳”患者乙肝病毒DNA呈阳性，肝功能检查反复波动，临床上常称为HBeAg阴性慢乙肝，主要是由于乙肝病毒变异引起的，此时必须进行抗病毒治疗。“小三阳”患者乙肝病毒DNA呈阳性，肝功能正常，此时很多医生可能认为不需要治疗，但临床上，通过肝穿发现这些患者肝组织病理炎症及纤维化程度通常比“大三阳”患者更严重，甚至部分患者已经出现了早期的肝硬化，因此这部分患者其实应该尽早考虑进行抗病毒治疗。徐启桓指出，40岁以上、病程达到10年的“小三阳”患者，若HBV-DNA呈阳性，大多存在着不同程度的炎症及肝纤维化，应进行积极有效的抗病毒治疗，对预防肝硬化及肝癌的发生，改善患者的预后，提高患者的生存质量，具有非常重要的意义。

　　一般来说，出现以下三种情况的“小三阳”患者，必须及时治疗：1.有明显的症状，如疲倦、食欲不振、腹胀、肝区不适等。2.肝功能反复波动，转氨酶、血清胆红素升高，白蛋白降低等。3.HBV-DNA检查呈阳性者。

　　治疗：

　　年轻、初治患者首选干扰素

　　徐启桓介绍，目前乙肝抗病毒治疗主要有两大类药物，一是口服核苷（酸）类似物药，另外一个是长效干扰素。口服药物的优势是服用简单方便，副作用小，很多人容易接受。药物本身抑制作用比较强，长期使用可以使体内的病毒量下降到很低，但缺点是停药后特别容易复发，停药一年复发率高达60%~80%。因此，口服药物可能需要长期吃药，甚至终身吃药，但长期服药会产生耐药风险，一旦出现耐药，会导致病毒反弹和肝炎复发，治疗成本增加。另一类药物是干扰素，优点是可以通过有限的疗程（标准疗程是48周）实现停药，并且复发率较低，两年复发率低于20%，但缺点是副作用较大，一部分人不能耐受，如处于肝硬化失代偿期或有肝硬化腹水的；年龄比较大，超过65岁的；或有心脏病、糖尿病、肾病等在身的，就不适合使用。另外，经济因素也是导致一些患者放弃干扰素治疗的重要原因。徐启桓介绍，目前，辽宁、上海、北京、深圳等地都将干扰素治疗乙肝纳入了医保，而广州只将其治疗丙肝纳入了医保，乙肝这块还没有，“广东是一个乙肝大省，全国乙肝病例最多，感染率也最高，所以我们呼吁政府尽快将这块纳入医保。” 

　　徐启桓表示，相对来说，在临床上乙肝病毒感染处于免疫清除期（转氨酶水平较高）、年轻、初治、病毒载量低的慢性乙肝患者比较适合干扰素治疗，“因为这部分人的免疫功能相对较强，配合干扰素治疗可进一步提高免疫力，作用会比较持久，部分患者甚至可达到乙肝表面抗原清除的接近临床治愈的结果。”徐启桓说，如果青年患者短期内有升学或者结婚生子的需求，可以尝试。（来源: 广州日报 作者: 冯冯）