●头胎剖宫，再次妊娠最好是在手术两年左右较为安全
●疤痕子宫再次妊娠并不一定要选择剖宫产，但应加强围产期保健监测
随着“单独二孩”政策的实施，目前有很多前次剖宫产又准备再次怀孕的年轻妈妈就有了困惑：什么时候可以计划怀孕？是否前次剖宫产，子宫留下疤痕，第二次就必须剖宫产？到底疤痕子宫再次妊娠是否能够顺产？对疤痕子宫妊娠者，围产期保健监测需要特别注意哪些事项？专家予以一一解读并给出提醒。
医学指导/广州市第一人民医院南沙医院妇产科副主任医师唐蔚
文/记者翁淑贤 通讯员魏星、林妙峰
困惑：
疤痕子宫 再次妊娠能否顺产？
张女士今年28岁，是独生女。5年前她剖宫产生下一个可爱的女儿，按今年政策还可以再生二胎。“那时年轻怕疼，又怕身材走样，所以选择了剖宫产。近两年我听多了剖宫产的种种风险，倒是想顺产，但子宫有疤痕能否顺产呢？”她很困惑。
广州市第一人民医院南沙医院妇产科副主任医师唐蔚坦言，自上世纪改用子宫下段横切口剖宫产后，加之麻醉、输血、抗生素的应用，使剖宫产术的安全性明显提高，手术的应用范围有所扩大。加上只生一个孩子、孕妇怕疼等因素，部分孕妇主动选择剖宫产术来迎接新生命的到来。
但随着“单独二孩”政策的实施，目前有很多前次剖宫产又准备再次怀孕的年轻妈妈像张女士同样存在困惑。最经典的问题就是：前次剖宫产，第二次就必须剖宫产吗？
提醒1
剖宫产最好两年后再“造人”
“我建议最好是在上一次剖宫产手术后两年左右再次妊娠较为安全。”唐蔚解释称，剖宫产后子宫壁切口的愈合一般需要6个月，而且切口处的疤痕组织与原来的子宫肌层在组织结构上是有区别的。如果过早怀孕，由于子宫不断增大，子宫壁变薄，尤其是手术刀口处的结缔组织缺乏弹力，新鲜的瘢痕在妊娠中、末期或分娩过程中就容易出现自发性破裂，一旦发生子宫破裂，则可能造成胎儿窘迫、产时产后出血，甚至立即威胁到孕母和胎儿的生命安全。
另外，也有观点认为，子宫已有疤痕的育龄女性，两胎之间间隔不是越久越好，认为隔久了（5年以上）年纪大了，疤痕容易出问题。因此，建议准备“单独二胎”又已存在疤痕子宫的女性，在启动“造人”计划前，最好先到医院了解自己子宫疤痕的情况，并在怀孕后就到医院检查，及时了解胚胎着床的位置。
提醒2
疤痕子宫者不一定都得做剖宫产
子宫有疤痕的育龄女性，再次分娩，该选择什么样的分娩方式呢？
有专家研究指出，1次或2次剖宫产史的子宫破裂率分别为0.6%~0.8%、1.8%~3.7%。那到底疤痕子宫再次妊娠是否能够顺产呢？
1916年学者Cragin提出“一旦剖宫产，永远剖宫产”，担心子宫破裂。但唐蔚认为当年产科医生常规使用的是经典的子宫纵切口，而目前广泛使用的是子宫下段横切口，所以，为防止子宫破裂，凡疤痕子宫者都做剖宫产绝非上策。曾经有过剖宫产后，再次怀孕若能通过阴道分娩，有助减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等，同时还可减少新生儿湿肺，减少远期并发症，还能降低医疗费用。
据唐蔚介绍，2004年美国妇产科学院公布了对剖宫产史者行阴道试产的临床治疗指南，认为以下情况的患者适合阴道试产:
1.有1次子宫下段横切剖宫产术，术口愈合良好，无感染，最多有两次剖宫产史。
2.临床显示骨产道正常，无头盆不称。
3.前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。
4.无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在。
5.无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等。
6.本次妊娠距前次剖宫产19个月以上。
7.产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷。
8.患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。
9.具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件。
提醒3
疤痕厚度＜3毫米
不适合顺产
唐蔚特别提醒说，存在以下几种情况的育龄女性并不适合阴道试产：
1.次切口为子宫体部、下段纵切口或下段横切口有“Ｔ”形延长者,有切口感染、晚期产后出血、不明原因发热者。
2.子宫切口记录不详或前次剖宫产绝对指征依然存在，或是有子宫破裂史者。
3.有严重的内科合并症和产科并发症者。
4.多胎妊娠或臀位者。
5.有三次以上的剖宫产史者。
7.高龄且第一次生产者，或是前一次剖宫产未经阴道试产者。
8.试产失败或出现先兆子宫破裂者。
9.超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况，发现疤痕厚度＜3毫米者。
提醒4
疤痕子宫再次妊娠
应加强围产期监测
对疤痕子宫妊娠者，应加强围产期保健的监测。唐蔚强调说，疤痕子宫的妇女妊娠后，除了正规产检之外，孕妇首先要注意观察自身腹痛的情况。疤痕子宫到妊娠晚期有的会出现自发性破裂，腹痛是主要表现。由于子宫瘢痕愈合不良，随着妊娠月份的增加，宫内压力增大，虽无任何诱因，子宫也可从其疤痕处发生自然破裂。医生也会适当的增加B超检查评估子宫下段疤痕处的厚度，一般当测量该疤痕厚度＞3毫米，出现破裂的风险就明显减低。
为预防瘢痕处裂开，孕妇必须注意保护腹部，避免受到挤压。妊娠晚期在日常生活中，乘车、走路等要避开人群的拥挤，家务劳动要适当，睡眠应侧卧，孕晚期建议禁性生活，避免腹部受到撞击。孕妇应在孕晚期注意观察胎动情况。胎动是胎儿在子宫内发出的不规律活动，胎动的快慢是胎儿在宫内安危的早期表现之一,一般每小时要有3～5次或12小时至少要有10次以上的胎动。
剖宫产后，带有伤痕的子宫如果有轻微的破裂及胎盘的异常，均可能导致胎儿死亡，这时胎心音消失。胎儿死亡前的24～48小时先有胎动减慢或消失。因此,注意胎动变化可提前发现胎儿异常，以便及时采取措施。疤痕子宫越接近预产期，破裂的危险越大。必要时，应提前两周住院待产，以便发现问题及时处理。(来源: 广州日报作者: 翁淑贤) |
