患者血小板在安全水平以上就“够用”，过度治疗则弊大于利

　　医学指导/广州市第十二人民医院血液科主任医师陈玲珍

　　近日，梁女士拿到最新的体检报告，血常规中血小板一项的结果是67×109/L，旁边有一个向下的箭头，显示这一项未达到正常值。检查排除了可能引起血小板减少的疾病后，医生诊断她患上了原发性免疫性血小板减少症。据介绍，该病是血液科的常见病，由于具有止血功能的血小板减少，患者的皮肤、黏膜、脏器等会有出血倾向。目前激素治疗是首选治疗。广州市第十二人民医院血液科主任医师陈玲珍发现，临床上不少患者为了使血小板水平恢复并维持在正常值以上，对激素治疗非常依赖，长期使用可能产生感染、水肿、骨质疏松等副作用，弊大于利。她提醒，原发性免疫性血小板减少症要警惕过度治疗：“实际上，患者的血小板水平可以说‘60分万岁’，维持在安全线以上，足够保证不会轻易出血、日常生活不受影响就可以了。”

　　病因：血小板减少 多数是原发性 

　　会导致血小板减少的原因有很多，比如红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病等免疫性疾病，但是，最常见的血小板减小症并没有特定的原因，称为原发性免疫性血小板减少症。陈玲珍介绍，从发病机理来说，原发性免疫性血小板减少症是由于免疫功能异常，自身的抗体把血小板“吃掉”所引起的，慢性型好发于青年女性；儿童患病一般起病急，血小板数一下会降到很低，但多数是自限性。

　　这是血液科的一种常见病，有的患者没有明显症状，有的患者在活动量增多时四肢皮肤上可能会出现出血点，因此以前这种病被称为特发性血小板减少性紫癜。另外，患者还可能出现口腔黏膜出血、眼白上一块块红斑、流鼻血、牙流血、月经增多等，严重者会出现脏器出血，表现为咯血、便血、呕血甚至颅内出血。

　　解读：不必强求血小板指标达正常值

　　“原来这个病会有脏器出血这么严重的后果，一定要好好治疗，让指标回到正常！”梁女士在简单了解原发性免疫性血小板减少症后这么认为。

　　陈玲珍说，临床上不少患者都和梁女士一样有这种想法，但实际上并不必强求指标一定要达到“正常值”，“原发性免疫性血小板减少症作为一种自身免疫性良性疾病，目前尚无完全根治的方法，首选治疗是使用激素对免疫进行抑制。”陈玲珍介绍，部分患者使用激素后血小板很快升到正常水平，但停药后又会下降，如果要维持在正常水平以上，可能需要增加激素的剂量，或者长期较大剂量来维持，由此会带来一系列副作用，如因患者抵抗力降低而导致的感染、长期应用皮质激素而导致的水肿，出现满月脸和水牛背、面部痤疮甚至骨质疏松和股骨头坏死等。

　　“实际上，血小板的主要功能是止血，原发性免疫性血小板减少症的主要问题也是出血。因此，治疗目的是使患者的血小板数目提高到安全范围，防止严重出血，降低病死率，而不是使血小板数目达到正常范围。只要患者不出血、不过分影响患者的生活质量就可以了，不一定要将血小板提高到正常。”陈玲珍说，美国血液学会、英国血液学会标准化委员会以及中国的治疗专家共识中都明确提到，原发性免疫性血小板减少症最低治疗目标是不出血，为了使血小板维持在正常水平而长期或大量使用激素，属于过度治疗，带来的危害可能会大于血小板降低的后果。

　　治疗：血小板在安全水平以上可不治疗

　　虽然不需要强求血小板达到正常水平，但血小板水平也有一个“安全值”。不同医院检验的血小板正常值有所不同，一般在100×109/L至300×109/L之间。陈玲珍表示，在临床中如果患者血小板数在30×109/L以上，没有出血表现，而且患者不从事增加出血危险的工作或活动，这个水平的血小板数已经可以使患者的日常生活不受影响，就像人们所说的“60分万岁”，可以不予以治疗，但应随访观察。另外，由于儿童免疫功能还不十分健全，随着年龄的增长，儿童的原发性免疫性血小板减少症会有一定的自限性，即不治疗自己也会逐渐好转，如果出血症状不明显，不必积极处理。“对于不需治疗干预的患者，过度治疗不仅不能控制病情，反而会增加并发症的发生率，甚至危及患者生命。”

　　而患者的血小板低于30×109/L，有出血症状，年龄较大，患病时间久，存在凝血障碍、血小板功能缺陷，有高血压、感染、外伤等因素，服用抗血小板聚集药物等，则需要进行治疗干预。对于长期服用阿司匹林的老年患者，安全水平要提高到50×109/L。“对于需要治疗的患者必须结合出血危险、疗效、副作用、患者的依从性等方面综合考虑，权衡利弊后才选取适当的个体化治疗方法。”

　　陈玲珍强调，“60分万岁”只是针对原发性免疫性血小板减少症，而对于由红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病等引起的继发性血小板减少症，即使血小板在安全线以上，也应该找出病因、针对病因治疗。

　　提醒：避免外伤，食物宜细软

　　陈玲珍提醒，原发性免疫性血小板减少症患者要避免感染，由于感冒会诱发复发或加重病情，患者感冒后最好就医，查个血常规，打疫苗也要慎重。平时密切观察出血情况，有助于了解疾病的活动，从而予以及时的处理。避免外伤，出血严重者须绝对卧床休息。慢性患者可适当参加锻炼，但要注意避免碰撞，避免重体力活动和激烈运动，保持心情愉快，饮食宜细软，忌食辛辣刺激及坚硬的食物。另外，还应该注意皮肤卫生，避免抓搔划破皮肤引起感染，服用阿司匹林及一切影响血小板凝聚的药物前应该咨询医生，以免加重出血。平时可适当用花生衣泡水当茶饮。（来源：广州日报 记者：伍仞）