●晚期癌症治疗的目的不是“治愈”，而是“控制”
●由于大部分晚期癌症的不可治愈性，所以治疗时尤其要权衡利弊，总的原则是“保证患者利益，让患者既活得长，又活得好”
●精神因素对癌症的发生、发展有很大影响，发生“奇迹”的共性是良好的心态
据媒体报道，浙医一院急诊专家、医学博士陈作兵得知78岁的父亲得了恶性肿瘤晚期，已经全身转移无法手术后，将病情如实告知父亲，并尊重父亲意愿，不做放疗、化疗，将父亲从杭州送回诸暨老家安享最后人生。陈作兵的做法获得了很多普通读者的认同，甚至有一些癌症病人家属表示也想那么做，只是感情上无法接受。
通常，癌症到了晚期，治愈的希望已不是很大了。这种时候，患者总面临着这样的困惑：是治疗，还是放弃呢?如果治疗，花了很多钱最后还是“人财两空”，岂不是得不偿失？还有人觉得，与其让患者历经治疗中的各种痛苦，还不如不治，让患者平静地度过最后的时光。针对这些观点，专科医生怎么看？值“世界癌症日”之际，记者采访了肿瘤专家，听听他们的想法。
关于目的：治疗的目的是“活得长也活得好”
记者：癌症到了晚期，治愈的希望已不大了，很多人认为没有治疗意义了。作为专科医生，您怎么看？
尤长宣：癌症晚期通常是指肿瘤浸润导致了局部播散或远处转移，即通常所说的扩散转移。晚期癌症确实属于难以治愈的疾病，但仍有一些晚期癌症通过规范治疗可能治愈，如绒毛膜癌、睾丸生殖细胞肿瘤、恶性淋巴瘤等。大部分的晚期癌症虽不能治愈，但通过有效治疗，可显著延长患者的生存期并改善其生活质量，如对于存在EGFR基因突变的晚期肺癌，治疗后中位生存期可提高至30月以上；晚期肠癌，中位生存期可提高至24月以上；晚期乳癌，中位生存期也可提高到35月以上，部分晚期癌症患者，甚至可以长期带瘤生存。对于这类晚期癌症，其治疗的目的不是“治愈”，而是“控制”，实现带瘤生存，人瘤共存。
这个控制主要包括两个方面，一是延长患者的生存时间，二是提高患者的生活质量，通俗讲，就是让患者“既活得长，又活得好”。而目前的医学水平在治疗晚期癌症上已经大有可为，只要患者有需求，办法还是很多的，对于常见的恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌、肠癌等，现有的手段基本可以满足患者的治疗需求，消极放弃是错误的。
关于选择：“治还是不治”应个体化分析
记者：很多晚期癌症病人都很纠结，一方面怕不治疗失去机会，另一方面又怕白折腾了，治与不治该如何选择呢？
尤长宣：临床上，治疗的选择除了考虑医学证据、医生经验外，另一个非常重要的因素是患者的利益。如何保证患者的利益是临床医生需要充分考虑，也往往是决定治疗与否的首要条件。这需要医生和患者进行有效的沟通，让病人和家属清楚地知道：医学治疗能做到哪些、不能做到哪些，能给患者带来多大的获益，而患者需要付出多大的代价，这些代价包括：可能带来的不良反应以及需要承担的经济压力等，在充分了解治疗的利弊得失之后，“对晚期肿瘤治还是不治”应该不难作出决定。
具体到某个病人，要个体化分析。举例来说， 一个肺癌IV期、骨转移的病人，在决定治疗时要充分考虑患者的年龄、体能状态、分子标志、临床症状等因素，如果这个病人很年轻、体质好，存在骨痛等症状，那积极治疗可能使患者生存期显著延长，骨痛等症状得到有效控制，从而极大地提高生活质量，而且化疗、放疗等费用医保均可报销，患者的经济负担不大。即使使用分子靶向药物，如果存在EGFR基因敏感突变，广州医保患者可申请门诊特定项目，外地医保患者亦可申请中华慈善总会的慈善赠药，因此对于这类患者，应给予积极治疗。
而同样分期的病人，如果是高龄、体质差、存在严重合并症如糖尿病、心肺功能不全的患者，即使患者执意要求积极治疗，也要劝说患者放弃副作用较大的治疗方案，进而通过分子靶点检测，选择副作用较小的靶向药物或免疫治疗、中医中药，甚至单纯给予心理治疗。总而言之，由于大部分晚期癌症的不可治愈性，在决定治疗时，尤其要权衡利弊，总的原则是——充分保证患者的利益，尽量做到不增加风险、不缩短生存期。
关于治疗：是看着“病人”治病，不是看着“病”治病
记者：大多数癌症病人都会选择治疗，家属也希望花了钱能起到效果，在癌症治疗方案的选择上，您有什么建议？
尤长宣：一般癌症早期或中期，肿瘤没有出现远处转移，诊断明确的话往往接受手术治疗，术后根据病理类型及分期决定是否辅助化、放疗，制订治疗方案并不复杂。而到了癌症晚期，病情往往比较复杂，这时会更加强调个体化治疗。总的原则是看着“病人”来治病，而不是看着“病”治病。
比如，同样是晚期肺癌，病理类型不一样，有的是腺癌，有的是鳞癌；驱动基因也不一样，有的是EGFR基因突变，有的是EML4-ALK基因融合；转移部位也不一样，有的是脑转移，有的是骨转移；体能状态也不一样，有的体能状态好，有的体能状态不好……需要根据个人的具体情况制订治疗方案。
目前最能体现个体化治疗的就是分子靶向治疗。比如，由于对HER-2表达的深入认识和相应药物赫赛汀的使用，使约25%的难治性乳腺癌病人得到挽救和生命延长，而乳腺癌患者HER-2基因的表达量决定了赫赛汀的疗效；肺癌患者EGFR是否突变与EGFR-TKI药物的疗效密切相关，是吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特罗凯)、埃克替尼(凯美纳)的疗效预测指标，也是肺癌患者的预后预测指标，存在EGFR基因敏感突变的患者使用EGFR-TKI治疗，其客观缓解率高达70%以上，疾病控制率高达90%。当然，并不是所有的肿瘤患者都能从分子靶向治疗中获益，高昂的药费也决定我们不能毫无把握地试用药物，所以在用药前需要检测患者的相关药物靶点，选择合适的药物，真正做到“有的放矢”。
而对于那些不适用分子靶向治疗的患者，还是需要依靠化疗、放疗来控制病情。这些患者的治疗方案也可以个性化，制订方案时不仅需要了解患者的身高、体重、体表面积、病理类型、分期、体能状态，还可以检测药物相关的基因表达情况，从而评估个体对药物的敏感性和可能产生的毒性。综合这些信息制订治疗方案，做到疗效最大化，毒性最小化。
最后，一个治疗方案的制定还需要考虑患者的经济承受能力。比如，有的患者经济状况很好，不考虑医保报销等问题，那选择的余地就多一些；有的患者经济比较困难，我们就会在保证疗效的前提下，尽可能选择一些医保报销的药物。当然，我们也会建议患者积极参加各种临床研究，这样患者不仅可以接受最新的药物治疗，而且完全免费。
“关键是，患者和医生之间一定要充分沟通，医生了解患者的期望与想法，患者也清楚医学的作用与局限，权衡利弊后再决定治疗方案。”
关于价值：一些技术已经可以评估获益程度
记者：有人说，治晚期癌症，花费大量的钱才延长几个月的生命，非常不值，您怎么看？
尤长宣：临床上，经常会有患者问我，“我愿意花100万治疗，我能活多久？”这个问题还真不好回答，我只能说，治疗会比不治疗好，但获益程度每个人是不同的。可能有的人花100万只能延长2个月，但有的人花5万甚至不花钱(如参加临床研究)就能延长好几年，但是随着医疗水平的进步，现在已经有不少办法可以预先评估获益程度了，让患者不花冤枉钱，体现在治疗上就是适度的精确治疗而不是过度的盲目治疗。
目前对化疗，临床上主要根据循证医学选择药物，通过生物标志物如ERCC1、RRM1、BRCA1、TS酶的表达水平的检测可在一定程度上预测对常见化疗药物如铂类、吉西他滨、紫杉醇和培美曲塞的疗效。
另外，对于靶向治疗，我们已经有了比较可靠的生物标志物和敏感的检测方法，可以预测疗效及评估预后，比较精确地告诉患者，“我花了多少钱能获益多少，甚至大概能活多久”。目前针对肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、非霍杰金氏淋巴瘤等的分子靶向药物均有比较明确的生物标志物可以指导治疗。
当然，无论是患者、医生还是亲属，都不要只盯着经济数字看，因为生命是无价的，“活着才是硬道理”。在经济能力许可的情况下，我们应该给患者机会，“应充分尊重患者本人的意愿，尽量让患者活得有尊严、有质量，让患者、亲友以及医生都少一些遗憾。”
关于奇迹：良好的心态是发生“奇迹”的共性
记者：在癌症界，经常会流传一些奇迹，比如某某被宣判了死刑，没想到几年过去了还活得好好的，这种情况您怎么看？
尤长宣：你说的这种情况在临床上确实有，我自己都碰到过好几个。印象深刻的是一个花都的老农民，确诊晚期恶性淋巴瘤，入院时病情非常严重，身体很衰竭，我们医生都觉得希望不大，考虑到具体情况，只给他做了两次低剂量的化疗，然后让他回家了，告诉他吃好喝好，有什么未了的心愿赶紧去做。没想到三年后，这位老农民回来找我，身体基本恢复健康，与之前判若两人。
后来我们也做过一些分析，发现这些“奇迹”有共性：一是肿瘤虽然是恶性肿瘤，但是属于“惰性肿瘤”，本身进展不快。第二就是患者的心态好，像这个老农民，性格非常开朗豁达，没有心理负担，这点非常重要。科学已经证明，精神因素对癌症的发生、发展有很大影响。良好的心态可以增强机体免疫力从而提高疗效。因此，我建议肿瘤患者不要总把自己当成病人看，在身体条件允许的情况下，尽可能保持正常的生活，甚至可以继续原来的工作，多参加娱乐活动，保持健康心态。如果患者的确存在较大的心理压力，适当的医学干预也是必要的。
我们在临床实践中，也非常重视调整患者的心理状态，正如俗话所说：“调病先调心”、“无心病则无身病”，好的心态往往会取得好的疗效。（来源:《广州日报》作者: 冯冯） |
